Particuliers

Publié le 22/09/2020 – Mis à jour le 17/09/2021

Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.